Проф. д-р Саваш Серел

Базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак и меланома — самые распространённые виды рака кожи. Ранняя диагностика и правильная операция имеют решающее значение как для лечения болезни, так и для сохранения внешности. Приоритетом всегда остаётся полное удаление опухоли; эстетическая реконструкция планируется с соблюдением этого принципа безопасности.

Этапы лечения

• Удаление: Образование удаляют с запасом здоровых тканей. При необходимости во время операции проводится срочное гистологическое исследование, и вмешательство продолжается до получения чистых краёв.
• Реконструкция: Небольшие дефекты закрывают напрямую. Более крупные дефекты или дефекты в чувствительных зонах лица восстанавливают местными лоскутами из соседних тканей или кожными трансплантатами. Швы по возможности располагают вдоль естественных линий и складок лица.
• Гистология и наблюдение: Окончательный диагноз и необходимость дополнительного лечения определяются по результатам гистологии. При некоторых типах опухолей решение принимается совместно с дерматологами, онкологами или радиотерапевтами.

Важно знать

• Видимая на поверхности кожи часть может быть лишь частью опухоли; её истинные границы становятся ясны только после операции и гистологического исследования.
• У людей, однажды перенёсших рак кожи, повышен риск нового заболевания, поэтому важны регулярные осмотры кожи и защита от солнца.
• Защита заживающего рубца от солнца помогает избежать его потемнения и утолщения. Окончательное созревание рубца может занять до года.

Рубцы — естественный результат заживления, но некоторые из них утолщаются, расширяются, меняют цвет или ограничивают подвижность суставов. Цель коррекции — не стереть рубец, а сделать его более гармоничным с окружающей кожей и менее заметным.

Типы рубцов

• Гипертрофический рубец: Выпуклый красный рубец, не выходящий за границы исходной раны.
• Келоид: Рубец, выходящий за границы исходной раны, может зудеть или болеть. Чаще встречается на груди и плечах.
• Контрактура: Рубец над суставом, ограничивающий движения, обычно после ожогов.
• Неровности цвета и поверхности: Например, следы акне и старые послеоперационные рубцы.

Варианты лечения

В зависимости от типа рубца применяются наружные средства, такие как силиконовые гели и пластыри, инъекции, химические пилинги, дермабразия или хирургическое иссечение рубца с послойным ушиванием. При контрактурах могут потребоваться местные лоскуты. Часто несколько методов сочетают или применяют последовательно.

С возрастом, при колебаниях веса и после беременности кожа теряет упругость, становятся заметнее локальные жировые отложения и дряблость. Радиочастотные процедуры доставляют контролируемое тепло к заданным слоям кожи и подкожной клетчатки, стимулируя сокращение тканей и образование нового коллагена. Цель — более упругий и чёткий контур без операции или с минимальным вмешательством.

Применяемые методы

• Фракционное радиочастотное микроигольчатое воздействие: Очень тонкие иглы на короткое время погружаются в кожу и передают радиочастотную энергию только через кончики на выбранной глубине. Поскольку глубину можно регулировать примерно от половины миллиметра до 7 миллиметров, кожу и подкожную жировую ткань можно обработать на разных уровнях за один сеанс; поверхностный слой кожи при этом в основном сохраняется.
• Подкожное радиочастотное воздействие: При более выраженной дряблости и локальных отложениях энергия подаётся непосредственно в подкожный слой через тонкую канюлю, вводимую через небольшой прокол. Этот малоинвазивный метод при необходимости сочетают с липосакцией.
• Во время процедуры температура и сопротивление тканей постоянно измеряются; при достижении заданного значения подача энергии автоматически прекращается. Такой контроль — основа безопасности.

Зоны воздействия

• Нижняя часть лица, линия челюсти и второй подбородок
• Зоны с тонкой кожей, например шея и область вокруг глаз
• Внутренняя поверхность плеч, живот, колени и внутренняя поверхность бёдер
• Дряблость кожи после беременности и похудения; следы акне и растяжки

Чего ожидать

• Микроигольчатое воздействие: Перед процедурой наносится обезболивающий крем, при необходимости — местная анестезия. После процедуры ожидаются покраснение и отёк; обычно они проходят за несколько дней, но могут сохраняться до трёх недель. В первые дни возможны мелкие корочки; макияж, как правило, разрешается через один–три дня.
• В зависимости от реакции тканей обычно планируют несколько сеансов (чаще от одного до пяти) с интервалом три–шесть недель. Поскольку обновление коллагена требует времени, результат проявляется постепенно и становится заметным примерно через три месяца.
• Подкожное радиочастотное воздействие: Проводится под местной анестезией и при необходимости сочетается с липосакцией. Возможны синяки, отёк и временное онемение продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель. Полный эффект подтяжки может проявиться через 6–12 месяцев.
• Защита от солнца и соблюдение рекомендаций по уходу важны для предотвращения нежелательных эффектов, например изменений пигментации; особенно это касается смуглой кожи.
• Результаты индивидуальны. При выраженном избытке кожи и птозе радиочастотные процедуры не заменяют операцию; в этом случае рассматриваются и хирургические варианты.

Когда процедура может не подойти

В следующих случаях процедуру могут отложить, изменить или не рекомендовать, поэтому на консультации подробно собирается анамнез:

• Беременность и грудное вскармливание
• Кардиостимулятор, дефибриллятор или другие электронные имплантаты; металлические пластины, винты, силиконовые имплантаты или перманентные филлеры в зоне воздействия
• Рак кожи в анамнезе или подозрительная родинка в зоне воздействия
• Заболевания или препараты, подавляющие иммунитет; неконтролируемый диабет, заболевания щитовидной железы, тяжёлые заболевания сердца, печени или почек
• Активная инфекция в зоне воздействия, частые рецидивы герпеса, активные кожные заболевания (экзема, псориаз) или свежий загар
• Склонность к келоидам или нарушенному заживлению ран
• Приём изотретиноина от акне в последние шесть месяцев; филлеры, операции или другие аппаратные процедуры в этой зоне в последние месяцы

Ботулотоксин типа А временно блокирует передачу сигнала от нерва к мышце, уменьшая силу её сокращения. В результате динамические морщины, возникающие при мимике, временно разглаживаются.

• Чаще всего обрабатывают морщины на лбу, между бровями, у переносицы и вокруг глаз. Инъекции в правильные точки позволяют слегка приподнять брови и уменьшить усталый вид глаз.
• Если морщина вызвана не движением мышц, а истончением кожи и потерей объёма, решением будет филлер, а не ботулотоксин. При необходимости обе процедуры можно спланировать вместе.
• Применяется также для лечения повышенной потливости (гипергидроза) подмышек, ладоней и стоп.
• Процедура требует детального знания анатомии зоны. Правильный отбор пациентов и правильная техника — главные факторы, определяющие результат.
• Эффект обычно начинается через несколько дней, становится заметным примерно через две недели и сохраняется несколько месяцев.
• После процедуры повязка не нужна, можно наносить макияж. В первые 3–4 часа следует избегать интенсивных физических нагрузок.
• Побочные эффекты обычно лёгкие и временные; возможные риски подробно обсуждаются перед процедурой.
• Для лиц младше 18 и старше 65 лет безопасные и эффективные дозы пока окончательно не установлены.

Реконструкция груди направлена на восстановление формы, объёма и симметрии груди после мастэктомии или органосохраняющей операции. Её можно выполнить в ходе той же операции, что и мастэктомию (одномоментно), или после завершения лечения рака (отсроченно); часто она проводится в несколько этапов.

Основные методы

• Реконструкция с имплантатом: Сначала может быть установлен тканевой экспандер, который позже заменяют постоянным имплантатом; у подходящих пациенток имплантат можно установить сразу.
• Реконструкция собственными тканями: Кожу и жировую ткань, чаще всего с живота, используют для формирования новой груди, подключая сосуды к грудной стенке микрохирургически (DIEP-лоскут). Возможны и другие донорские зоны — спина или бедро.
• Дополнительные вмешательства: Реконструкция соска и ареолы, коррекция формы с помощью липофилинга и при необходимости достижение симметрии за счёт уменьшения, подтяжки или увеличения другой груди.

Факторы, влияющие на выбор метода

• Тип мастэктомии и проводилась ли или планируется лучевая терапия
• Телосложение и достаточность тканей в донорской зоне
• Общее состояние здоровья, курение и личные предпочтения

Реалистичные ожидания

Реконструированная грудь может быть очень близка к естественной, но её чувствительность и ощущение на ощупь не будут прежними; на груди и в донорской зоне остаются постоянные рубцы. Имплантаты не рассчитаны на всю жизнь и со временем могут потребовать дополнительных вмешательств. При проблемах после предыдущей реконструкции может быть запланирована корригирующая операция.

Большая грудь может вызывать боли в шее, спине и плечах, следы от бретелей, опрелости и раздражение под грудью, ограничивать физическую активность и выбор одежды. При уменьшении груди удаляют излишки железистой ткани, жира и кожи, формируя более лёгкую, подтянутую и пропорциональную телу грудь.

Об операции

• Сосок перемещают вверх с сохранением кровоснабжения и нервных связей; при необходимости уменьшают ареолу.
• Тип разреза выбирают в зависимости от размера груди и степени птоза: вокруг ареолы с вертикальным разрезом или в форме перевёрнутой буквы Т. Питающая ножка также подбирается индивидуально.
• Удалённые ткани в обязательном порядке направляют на гистологическое исследование.

Важные моменты

• Остаются постоянные рубцы; со временем они значительно светлеют и обычно скрыты бельём.
• Возможны изменения способности к грудному вскармливанию и чувствительности соска; это отдельно обсуждается до операции.
• В зависимости от возраста и семейного анамнеза перед операцией назначается обследование молочных желёз.

После беременности, грудного вскармливания, похудения и с возрастом кожа груди теряет упругость; грудь опускается и может терять объём. При подтяжке удаляют излишки кожи и заново формируют подлежащие ткани, возвращая груди и соску более молодое и наполненное положение.

Когда её рассматривают

• Сосок без поддержки находится на уровне подгрудной складки или ниже
• Соски направлены вниз, ареолы растянуты
• Разница в высоте между двумя грудями

Об операции

В зависимости от степени птоза применяют разрез только вокруг ареолы, вокруг ареолы с вертикальным разрезом или разрез в форме перевёрнутой Т. При потере объёма подтяжку можно сочетать с имплантатом; в зависимости от состояния тканей — за одну операцию или поэтапно. Будущие беременности и значительные колебания веса могут повлиять на результат.

Увеличение груди с помощью имплантатов позволяет добавить объём и наполненность или восстановить объём, утраченный после беременности или похудения. Само по себе оно не устраняет выраженный птоз; в этом случае его планируют вместе с подтяжкой.

Определяется при планировании

• Тип имплантата (силиконовый или солевой), форма (круглая или анатомическая), поверхность и объём
• Место разреза: подгрудная складка, край ареолы или подмышечная впадина
• Установка под грудную мышцу, частично под неё или под железистую ткань

Важно знать

• Имплантаты не рассчитаны на всю жизнь; рекомендуются регулярные осмотры и при необходимости УЗИ или МРТ.
• Такие ситуации, как капсулярная контрактура, смещение или разрыв имплантата, могут потребовать повторной операции.
• Известен редкий вид лимфомы (BIA-ALCL), связанный прежде всего с текстурированными имплантатами; это учитывается при выборе имплантата.
• Имплантаты не мешают скринингу рака молочной железы; при маммографии следует сообщить о наличии имплантатов.

У пациенток, которым при лечении рака молочной железы удалили все или часть подмышечных лимфоузлов, существует риск развития лимфедемы руки. Лучевая терапия, набор веса и курение значительно повышают этот риск.

Первым этапом лечения является физиотерапия. Если, несмотря на неё, лимфедема прогрессирует, следует рассмотреть хирургические варианты; без лечения лимфедема — прогрессирующее заболевание. Подходящий метод выбирают по результатам осмотра и обследований; некоторым пациенткам требуется сочетание методов.

• Пересадка лимфатических узлов: Лимфоузлы вместе с собственными сосудами берут из другой части тела и пересаживают в область запястья, локтя или подмышки. Цель — чтобы пересаженные узлы всасывали лимфу из тканей и возвращали её в кровоток.
• Лимфовенозное шунтирование: Если лимфатические сосуды руки сохранены, их в нескольких точках соединяют с соседними мелкими венами, чтобы лимфа оттекала через венозную систему.
• Липосакция при лимфедеме: Избыточные ткани и жидкость удаляются хирургически через небольшие разрезы.

У пациенток после мастэктомии с лимфедемой руки пересадку лимфоузлов можно выполнить в ходе той же операции, что и реконструкцию груди тканями живота. После всех этих операций необходимо ещё некоторое время продолжать физиотерапию лимфедемы. Результаты обычно начинают проявляться с третьего месяца и могут развиваться до двух лет. Как и при любой операции, желаемый результат может быть достигнут не у каждой пациентки.

Проф. д-р Саваш Серел — пластический хирург, преподаватель кафедры пластической, реконструктивной и эстетической хирургии медицинского факультета Анкарского университета. Окончил медицинский факультет Анкарского университета в 1998 году, стал специалистом в 2004 году и профессором в 2016 году. Имеет европейскую сертификацию (FEBOPRAS), является действительным членом EURAPS и международным членом ASPS. Автор 34 статей в международных рецензируемых журналах.

Клиника находится по адресу: CUBES Ankara, блок B1, 1424. Cadde No: 6/1, 9-й этаж, № 178, 06510 Чукурамбар, Чанкая / Анкара, Турция.

Консультации проводятся по записи с 12:00 до 18:00. Для записи позвоните по телефону +90 312 963 03 03 или напишите на savasserel@gmail.com.

Основные направления — хирургическое лечение рака кожи, радиочастотная подтяжка кожи и коррекция контуров, ботулинотерапия и филлеры, эстетическая и реконструктивная хирургия груди (реконструкция, уменьшение, подтяжка, увеличение) и сложная реконструктивная хирургия.

Любое образование на коже, которое меняет цвет, форму или размер, приобретает неровные края, кровоточит, зудит или не заживает в течение нескольких недель, необходимо показать врачу. Окончательный диагноз ставится после удаления образования и гистологического исследования.

Фракционное радиочастотное микроигольчатое воздействие — нехирургическая процедура, которая проводится в клинике. При более выраженной дряблости может быть выбрано малоинвазивное подкожное радиочастотное воздействие через небольшой прокол. При выраженном избытке кожи эти методы не заменяют операцию; подходящий метод определяется на консультации.

У подходящих пациенток реконструкцию груди можно начать в ходе той же операции, что и мастэктомию; в некоторых случаях её лучше выполнить после завершения лечения рака. Это решение желательно принимать до мастэктомии совместно с хирургом-маммологом и онкологической командой.

Консультации и нехирургические процедуры проводятся в клинике в Чукурамбаре. Лечение, требующее операции, проводится в условиях больницы.