Prof. Dr. Savaş Serel

Bazal hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom ve malign melanom en sık görülen deri kanserleridir. Erken tanı ve doğru cerrahi, hem hastalığın tedavisi hem de görünümün korunması açısından belirleyicidir. Tedavide öncelik her zaman tümörün tamamen çıkarılmasıdır; estetik onarım bu güvenlik ilkesinin üzerine planlanır.

Tedavinin aşamaları

• Çıkarma: Lezyon, çevresinde sağlıklı doku payı bırakılarak çıkarılır. Gerektiğinde ameliyat sırasında patolojik inceleme (dondurulmuş kesit) yapılır ve sınırlar temiz olana kadar işlem sürdürülür.
• Onarım: Küçük defektler doğrudan kapatılır. Daha geniş ya da yüzün hassas bölgelerindeki defektlerde komşu dokudan hazırlanan lokal flepler veya deri greftleri kullanılır. Dikiş hatları mümkün olduğunca yüzün doğal çizgi ve kıvrımlarına yerleştirilir.
• Patoloji ve izlem: Kesin tanı ve ek tedavi ihtiyacı patoloji raporuyla belirlenir. Bazı tümör tiplerinde dermatoloji, onkoloji veya radyasyon onkolojisi ile ortak karar verilir.

Bilinmesi gerekenler

• Deri yüzeyinde görülen kısım, tümörün yalnızca bir bölümü olabilir; gerçek sınırlar ancak cerrahi ve patolojiyle netleşir.
• Bir kez deri kanseri geçirmiş kişilerde yeni bir deri kanseri gelişme olasılığı artar. Düzenli deri kontrolü ve güneşten korunma bu nedenle önemlidir.
• İyileşen yara izinin güneşten korunması, izin koyulaşmasını ve kalınlaşmasını önlemeye yardımcı olur. İzlerin olgunlaşması bir yıla kadar sürebilir.

Yara izleri iyileşmenin doğal bir sonucudur; ancak bazı izler kalınlaşabilir, genişleyebilir, renk değiştirebilir ya da eklem hareketini kısıtlayabilir. Skar düzeltmenin amacı izi silmek değil, çevre deriyle daha uyumlu, daha az dikkat çeken bir hâle getirmektir.

İz tipleri

• Hipertrofik skar: Yara sınırları içinde kalan, kabarık ve kırmızı iz.
• Keloid: Orijinal yara sınırlarının dışına taşan, kaşıntılı veya ağrılı olabilen iz. Göğüs ön yüzü ve omuz gibi bölgelerde daha sık görülür.
• Kontraktür: Özellikle yanık sonrası, eklem üzerinden geçen ve hareketi kısıtlayan iz.
• Renk ve yüzey düzensizlikleri: Akne izleri ve eski ameliyat izleri gibi.

Tedavi seçenekleri

İzin tipine göre silikon jel ve bant gibi yüzeysel tedaviler, enjeksiyonlar, kimyasal peeling, dermabrazyon veya izin cerrahi olarak çıkarılıp katmanlı dikişle yeniden kapatılması kullanılabilir. Kontraktürlerde lokal flepler gerekebilir. Çoğu zaman birden fazla yöntem birlikte ya da sırayla uygulanır.

Yaşla, kilo değişimleriyle ve gebelik sonrasında deri esnekliğini yitirir, deri altında lokal yağlanma ve gevşeme belirginleşir. Radyofrekans uygulamaları, kontrollü ısı enerjisini derinin ve deri altı dokunun hedeflenen katmanlarına ileterek dokunun toparlanmasını ve yeni kolajen oluşumunu uyarır. Amaç, ameliyat gerektirmeden ya da en az girişimle daha sıkı ve daha belirgin bir kontur elde etmektir.

Kullanılan yöntemler

• Fraksiyonel radyofrekans mikro iğneleme: Çok ince iğneler deriye kısa süreli girer ve radyofrekans enerjisini yalnızca iğne uçlarından, seçilen derinlikte verir. Derinlik yaklaşık yarım milimetreden 7 milimetreye kadar ayarlanabildiği için aynı seansta hem deri hem de deri altı yağ dokusu farklı katmanlarda tedavi edilebilir. Derinin yüzey tabakası büyük ölçüde korunur.
• Deri altı radyofrekans: Daha belirgin gevşeklik ve lokal yağlanmada, küçük bir giriş noktasından deri altına yerleştirilen ince bir kanül ile enerji doğrudan deri altı katmana verilir. Bu minimal invaziv yöntem gerektiğinde yağ alma ile birlikte planlanabilir.
• Uygulama sırasında doku sıcaklığı ve direnci sürekli ölçülür; hedef değere ulaşıldığında enerji otomatik olarak kesilir. Bu denetim, tedavinin güvenliği açısından temel önemdedir.

Uygulama alanları

• Yüzün alt bölümü, çene hattı ve gıdı
• Boyun ve göz çevresi gibi ince deri bölgeleri
• Kol iç yüzü, karın, diz çevresi ve uyluk iç yüzü
• Gebelik ve kilo kaybı sonrası deri gevşekliği; akne izleri ve çatlaklar

Süreç ve beklentiler

• Mikro iğneleme: Uygulama öncesinde bölgeye uyuşturucu krem, gerektiğinde lokal anestezi uygulanır. Sonrasında kızarıklık ve şişlik beklenir; genellikle birkaç günde geriler, kimi zaman üç haftaya kadar sürebilir. İlk günlerde yüzeyde ince kabuklanma olabilir; makyaja çoğunlukla bir ile üç gün sonra izin verilir.
• Doku yanıtına göre genellikle üç ile altı hafta arayla birden fazla seans (çoğunlukla bir ile beş arası) planlanır. Kolajen yenilenmesi zaman aldığından sonuçlar haftalar içinde ortaya çıkar ve yaklaşık üç ayda belirginleşir.
• Deri altı radyofrekans: Lokal anestezi ile uygulanır ve gerektiğinde yağ alma ile birleştirilir. Birkaç gün ile birkaç hafta süren morarma, şişlik ve geçici uyuşukluk beklenebilir. Deri sıkılaşmasının tam olarak ortaya çıkması 6–12 ayı bulabilir.
• Uygulama sonrası güneşten korunmak ve verilen bakım talimatlarına uymak, pigment değişikliği gibi istenmeyen etkilerin önlenmesi için önemlidir; bu özellikle koyu tenli kişilerde dikkat gerektirir.
• Sonuçlar kişiden kişiye değişir. Belirgin deri fazlalığı ve sarkmada radyofrekans uygulamaları cerrahinin yerini tutmaz; bu durumda cerrahi seçenekler de değerlendirilir.

Uygun olmayabilecek durumlar

Aşağıdaki durumlarda uygulama ertelenebilir, değiştirilebilir ya da önerilmeyebilir. Bu nedenle muayenede ayrıntılı sağlık öyküsü alınır:

• Gebelik ve emzirme dönemi
• Kalp pili, defibrilatör veya benzeri elektronik implantlar; uygulama bölgesinde metal plak, vida, silikon implant ya da kalıcı dolgu maddesi
• Deri kanseri öyküsü ya da uygulama bölgesinde şüpheli ben
• Bağışıklığı baskılayan hastalık veya ilaç kullanımı; kontrol altında olmayan diyabet, tiroid hastalığı, ciddi kalp, karaciğer ya da böbrek hastalığı
• Bölgede aktif enfeksiyon, sık tekrarlayan uçuk, egzama veya sedef gibi aktif deri hastalığı ya da yeni bronzlaşmış cilt
• Keloid ya da anormal yara iyileşmesi eğilimi
• Son altı ay içinde akne tedavisinde kullanılan isotretinoin; bölgeye son aylarda yapılmış dolgu, cerrahi ya da başka bir enerji tabanlı işlem

Botulinum toksin A, sinir ile kas arasındaki iletiyi geçici olarak durdurarak kasın kasılma gücünü azaltır. Böylece mimik hareketleri sırasında oluşan dinamik kırışıklıklar geçici olarak yumuşar.

• Alın, kaş arası, burun kökü ve göz çevresindeki kırışıklıklar en sık uygulama alanlarıdır. Uygun noktalara yapılan uygulamalarla kaş hafifçe kaldırılabilir ve gözlerdeki yorgun görünüm azaltılabilir.
• Kırışıklığın nedeni kas hareketi değil derinin incelmesi ve hacim kaybıysa çözüm botulinum toksin değil dolgudur. Gerektiğinde iki uygulama birlikte planlanabilir.
• Koltuk altı, el ve ayaklarda aşırı terleme (hiperhidroz) tedavisinde de kullanılır.
• Uygulama, bölgenin ayrıntılı anatomisinin bilinmesini gerektirir. Doğru hasta seçimi ve doğru teknik, sonucu belirleyen başlıca etkenlerdir.
• Etki genellikle birkaç gün içinde başlar, yaklaşık iki haftada belirginleşir ve birkaç ay sürer.
• Uygulamadan sonra pansuman gerekmez ve makyaj yapılabilir. İlk 3–4 saat ağır egzersizden kaçınılmalıdır.
• Yan etkiler genellikle hafif ve geçicidir; olası riskler uygulama öncesinde ayrıntılı olarak konuşulur.
• 18 yaşın altında ve 65 yaşın üzerinde güvenli ve etkin dozlar henüz kesin olarak belirlenmemiştir.

Meme onarımı, mastektomi veya meme koruyucu cerrahi sonrasında memenin şekil, hacim ve simetrisinin yeniden oluşturulmasını amaçlar. Onarım mastektomiyle aynı ameliyatta (eş zamanlı) ya da kanser tedavisi tamamlandıktan sonra (geç dönem) yapılabilir ve çoğu zaman birkaç aşamada tamamlanır.

Başlıca yöntemler

• İmplant ile onarım: Önce doku genişletici yerleştirilip daha sonra kalıcı implanta geçilebilir ya da uygun hastalarda implant doğrudan yerleştirilebilir.
• Kişinin kendi dokusuyla onarım: En sık karın bölgesinden alınan deri ve yağ dokusu, mikrocerrahi ile damarları göğüse bağlanarak yeni bir meme oluşturulur (DIEP flebi). Sırt veya uyluk gibi başka verici alanlar da kullanılabilir.
• Tamamlayıcı işlemler: Meme başı ve areola onarımı, yağ enjeksiyonu ile şekil düzeltmeleri ve gerektiğinde karşı memede küçültme, dikleştirme veya büyütme ile simetri sağlanması.

Yöntem seçimini etkileyen etkenler

• Mastektomi tipi ve radyoterapi alınıp alınmadığı ya da alınacağı
• Vücut yapısı ve verici bölgede yeterli doku olup olmadığı
• Genel sağlık durumu, sigara kullanımı ve kişisel tercihler

Gerçekçi beklentiler

Onarılan meme doğal memeye çok yaklaşabilir, ancak hissi ve dokunuşu aynı olmaz; meme üzerinde ve verici bölgede kalıcı izler bulunur. İmplantlar ömür boyu kalıcı cihazlar değildir ve yıllar içinde ek işlem gerektirebilir. Önceki onarımla ilgili sorun yaşayan hastalarda düzeltici (revizyon) cerrahi de planlanabilir.

Büyük memeler boyun, sırt ve omuz ağrısına, sütyen askısı izlerine, meme altında pişik ve tahrişe yol açabilir; fiziksel aktiviteyi ve kıyafet seçimini kısıtlayabilir. Meme küçültme ameliyatı fazla meme dokusu, yağ ve deriyi alarak vücutla orantılı, daha dik ve daha hafif bir meme oluşturmayı amaçlar.

Ameliyat hakkında

• Meme başı, kan dolaşımı ve sinir bağlantısı korunarak yukarı taşınır; gerekirse areola küçültülür.
• Kesi şekli memenin büyüklüğüne ve sarkıklık derecesine göre seçilir: areola çevresi ve dikey kesi ya da ters T şeklinde kesi. Seçilecek doku sapı (pedikül) da kişiye göre belirlenir.
• Alınan dokular rutin olarak patolojik incelemeye gönderilir.

Önemli noktalar

• Kalıcı izler bulunur; zamanla belirgin olarak solar ve çoğunlukla iç çamaşırıyla örtülür.
• Emzirme ve meme başı hissinde değişiklik olabilir; bu konu ameliyat öncesinde ayrıca konuşulur.
• Yaşa ve aile öyküsüne göre ameliyat öncesi meme görüntülemesi istenir.

Gebelik, emzirme, kilo kaybı ve yaşla birlikte meme derisi esnekliğini kaybeder; meme sarkar ve hacmini yitirebilir. Meme dikleştirme fazla deriyi alıp alttaki dokuyu yeniden şekillendirerek memeyi ve meme başını daha genç ve dolgun bir konuma taşır.

Kimler için düşünülür

• Desteksiz durumda meme başının meme altı kıvrımının hizasında ya da altında kalması
• Meme başlarının aşağıya bakması, areolaların genişlemesi
• İki meme arasında yükseklik farkı

Ameliyat hakkında

Sarkıklığın derecesine göre yalnızca areola çevresi, areola çevresi ve dikey kesi ya da ters T kesisi kullanılır. Hacim kaybı da varsa dikleştirme implantla birlikte yapılabilir; bu karar dokunun durumuna göre aynı ameliyatta ya da aşamalı olarak verilir. Gelecekte gebelik ve belirgin kilo değişiklikleri sonucu etkileyebilir.

Meme büyütme, implant kullanılarak memenin hacmini ve dolgunluğunu artırmayı ya da gebelik ve kilo kaybı sonrası kaybedilen hacmi geri kazandırmayı amaçlar. Belirgin sarkıklığı tek başına düzeltmez; bu durumda dikleştirme ile birlikte planlanır.

Planlamada belirlenenler

• İmplant tipi (silikon veya serum fizyolojik), şekli (yuvarlak veya anatomik), yüzeyi ve hacmi
• Kesi yeri: meme altı kıvrımı, areola çevresi veya koltuk altı
• İmplantın göğüs kasının altına, kısmen altına ya da meme dokusunun altına yerleştirilmesi

Bilinmesi gerekenler

• İmplantlar ömür boyu kalıcı cihazlar değildir; düzenli kontrol ve gerektiğinde ultrasonografi veya MR ile izlem önerilir.
• Kapsül kontraktürü, implant yer değiştirmesi veya yırtılması gibi durumlar ek ameliyat gerektirebilir.
• Özellikle pürüzlü yüzeyli implantlarla ilişkilendirilen ve nadir görülen bir lenfoma türü (BIA-ALCL) bilinmektedir; implant seçimi bu bilgi ışığında yapılır.
• İmplantlar meme kanseri taramasına engel değildir; mamografi yaptırırken implant olduğunun belirtilmesi gerekir.

Meme kanseri tedavisinde koltuk altı lenf bezlerinin tamamı ya da bir kısmı alınan hastalarda kolda lenfödem gelişme riski vardır. Radyoterapi, kilo alımı ve sigara bu riski belirgin olarak artırır.

Tedavinin ilk basamağı fizyoterapidir. Buna rağmen ilerleyen lenfödemde cerrahi seçenekler değerlendirilmelidir; önlem alınmadığında lenfödem ilerleyici bir hastalıktır. Hangi yöntemin uygun olduğuna muayene ve tetkik sonuçlarına göre karar verilir; bazı hastalarda yöntemlerin birlikte uygulanması gerekebilir.

• Lenf nodu nakli: Vücudun başka bir bölgesinden lenf bezleri kendi damarlarıyla birlikte alınarak el bileği, dirsek veya koltuk altına aktarılır. Aktarılan lenf bezlerinin dokudaki lenf sıvısını emerek dolaşıma katması amaçlanır.
• Lenfatik bypass: Koldaki lenf kanalları sağlamsa, bunlar birkaç noktadan komşu ince toplardamarlara bağlanarak lenf sıvısının toplardamar sistemiyle dönmesi sağlanır.
• Lenfosaksiyon: Küçük kesilerden koldaki fazla doku ve sıvı cerrahi olarak alınır.

Memesi alınmış ve kolunda lenfödem olan hastalarda, karın dokusuyla meme onarımı yapılırken aynı ameliyatta lenf nodu nakli de uygulanabilir. Tüm bu ameliyatlardan sonra bir süre lenfödem fizyoterapisine devam etmek gerekir. Sonuçlar genellikle üçüncü aydan itibaren görülmeye başlar ve iki yıla kadar sürebilir. Her ameliyatta olduğu gibi istenen sonuç her hastada elde edilemeyebilir.

Prof. Dr. Savaş Serel, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olan bir plastik cerrahtır. 1998’de Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuş, 2004’te uzman, 2016’da profesör olmuştur. Avrupa Board sertifikasına (FEBOPRAS) sahiptir; EURAPS aktif üyesi ve ASPS uluslararası üyesidir. Uluslararası hakemli dergilerde 34 makalesi bulunmaktadır.

Muayenehane, Ankara Çukurambar’da CUBES Ankara B1 Blok, 1424. Cadde No: 6/1, 9. Kat, No: 178, 06510 Çankaya / Ankara adresindedir.

Muayeneler randevu ile 12.00–18.00 saatleri arasında yapılır. Randevu için 0312 963 03 03 numaralı telefonu arayabilir ya da savasserel@gmail.com adresine e-posta gönderebilirsiniz.

Başlıca alanlar deri kanserlerinin cerrahi tedavisi, radyofrekans ile bölgesel incelme ve cilt sıkılaştırma, botulinum toksin ve dolgu uygulamaları, estetik ve rekonstrüktif meme cerrahisi (meme onarımı, küçültme, dikleştirme, büyütme) ve kompleks rekonstrüktif cerrahidir.

Renk, şekil ya da boyut değiştiren, kenarları düzensizleşen, kanayan, kaşınan veya birkaç hafta içinde iyileşmeyen her deri lezyonu muayene edilmelidir. Kesin tanı, lezyonun çıkarılması ve patolojik inceleme ile konur.

Fraksiyonel radyofrekans mikro iğneleme ameliyat gerektirmeyen, muayenehanede yapılan bir uygulamadır. Daha belirgin gevşeklikte küçük bir giriş noktasından uygulanan minimal invaziv deri altı radyofrekans tercih edilebilir. Belirgin deri fazlalığında bu yöntemler cerrahinin yerini tutmaz; uygun yöntem muayenede belirlenir.

Uygun hastalarda meme onarımı mastektomiyle aynı ameliyatta başlatılabilir; bazı durumlarda ise kanser tedavisi tamamlandıktan sonra yapılması daha doğrudur. Bu kararın mastektomi öncesinde genel cerrah ve onkoloji ekibiyle birlikte verilmesi önerilir.

Muayene ve cerrahi dışı uygulamalar Çukurambar’daki muayenehanede yapılır. Cerrahi gerektiren tedaviler hastane ortamında gerçekleştirilir.